Вишкрібання порожнини матки при поліпи

Актуальність проблеми широку поширеність поліпів ендометрія у пацієнток репродуктивного віку не втрачає свого значення як з позиції профілактики онкології, так і в аспекті збереження дітородної функції. Поліпи порожнини матки не підлягають спостереженню через небезпеку виникнення злоякісної пухлини, тому уражений ендометрій піддається вискоблювання.

title=»Вишкрібання порожнини матки при поліпи» alt=»Вишкрібання порожнини матки при поліпи» width=»596″ height=»270″ />Гіперпластичні процеси ендометрія або поліпоз, який часто поєднується з гіперплазією, розглядаються фахівцями як сприятливий фон для формування карциноми — злоякісного новоутворення. У структурі ракових пухлин у жінок дана різновид займає друге місце після раку грудей.

Вишкрібання і подальше медикаментозне лікування дозволяють уникнути розвитку раку ендометрія при поліпи.

Своєчасне виявлення і комбіноване лікування при поліпи ендометрію грають першочергову роль в профілактиці виникнення злоякісної пухлини тканин. Кюретаж або вишкрібання проводяться як молодим, так і жінкам в періоді менопаузи. Проста гіперплазія ендометрію і поліп досить часто реєструються серед пацієнток репродуктивного та перименопаузального віку. Серед жінок, які мають кров’янисті виділення поза місячних, мазанину і коричневе виділення перед і після менструації, в середині циклу, поліпоз реєструється в 20% випадків. При цьому поле вишкрібання порожнини матки рецидив спостерігається в 30-40%. Безсимптомний перебіг поліпозу матки реєструється у 10% жінок.

Патогенез і причини захворювання

Незважаючи на широкий перелік надаваних діагностичних методів в гінекології, до сих пір не встановлено єдиної причина зростання поліпа ендометрія. В процесі вискоблювання порожнини матки, віддалені тканини не утилізуються, а піддаються гістологічного дослідження, що дозволяє більш детально вивчити структуру освіти, а також провести ряд реакцій для визначення причин його зростання.

В патогенезі зростання поліпа порожнини матки грають роль наступні фактори:

• продукція тканинами внутрішнього шару матки білків-онкогенів Ki 67 і bcl 2, що виявляється в процесі імуногістохімічного дослідження ендометрію після вискоблювання.
• вік старше 45 років.
• підвищене утворення нових судин (ангіогенез).
• ожиріння — жирові клітини є джерелом естрогену.
• замісна терапія естрогенами.
• лікування пухлини молочної залози тамоксифеном.
• ендометрит.
• велика кількість рецепторів до естрогену в тканинах матки.
• гормональний дисбаланс, пов’язаний з дефіцитом прогестерону.

Найчастіше спостерігається поєднане вплив провокуючих чинників, але до казано вплив надмірної кількості естрогенів або наявність великої кількості рецепторів до них, що веде до посиленого розмноження клітин епітелію залоз. У пацієнток певні ділянки ендометрію мають підвищену чутливість до гормонів. Це веде до продовження їх зростання в другу фазу менструального циклу, коли інші тканини внутрішнього шару порожнини матки зупиняються в рості і продукують секрет. Активується утворення нових судин, крім розмноження клітин залоз. Після вискоблювання тканини уважно вивчаються під мікроскопом, обробляються реактивами, що дозволяє врахувати кількість рецепторів і вид поліпа.

Виділяють кілька різновидів:

• поліпи з функціонального шару ендометрія — діагностуються тільки у молодих жінок зі збереженою двохфазністю циклу.
• залозистий, що складається з великої кількості гіперплазованих залоз ендометрія, описується високим числом рецепторів до естрогену.
• железисто-кістозний, доповнений закупореними протоками залоз, що веде до утворення дрібних кіст.
• железисто-фіброзний, описується переважанням строми — сполучної щільної тканини, число рецепторів до гормонів в таких поліпах мінімально.
• фіброзний — невелика кількість залоз і максимальне — сполучнотканинних волокон.
• аденоматоз — передраковий процес.

Крім перерахованих вище факторів, відзначається знижена функція апоптозу — знищення клітин власною імунною системою. Це веде до безперешкодного росту поліпа ендометрію, а будь-який процес інтенсивного розмноження клітин може призвести до їх злоякісної трансформації. Своєчасна діагностика і вишкрібання дозволяють уникнути подальшого зростання освіти в порожнині матки.

Проліферації піддаються залози базального шару ендометрія, який при вискоблюванні у молодих жінок НЕ очищається. Базальний шар — це паростковий шар, який дає початок всім клітинам внутрішнього шару порожнини матки. При його вишкрібанні жінка залишається безплідною, так як ендометрій більше не наростає. Саме тому у молодих жінок після вискоблювання поліпоз рецидивує частіше. Пацієнтки період клімаксу проводять повну чистку матки і рецидив стає неможливим.

Поліп, який росте в матці тривалий проміжок часу, являє собою утворення на ніжці. На початковій стадії росту, як правило, елемент розташований на широкій основі. Під час гістологічного дослідження видалених тканин після вишкрібання порожнини матки фахівець відзначає клітинний склад поліпа, переважання певних структур, вихід клітин за межі базальної мембрани, ступінь розростання судин. Проводиться оцінка ймовірності злоякісного переродження.

Симптоми

Клінічні прояви поліпозу ендометрія спостерігаються не у всіх випадках. Іноді ця знахідка є випадковою при проведенні ультразвукового дослідження. До найбільш поширених скарг пацієнток відносять:

• кров’янисті виділення зі статевих шляхів поза менструальної кровотечі.
• мажучі виділення до і після місячних протягом декількох днів.
• рясні менструації.
• безпліддя.
• мимовільні викидні.
• симптоми анемії (запаморочення, слабкість, блідість шкірних покривів, стомлюваність).

Клініка поліпозу базується на підвищеній продукції естрогенів або надмірному їх кількості в тканинах матки. Надмірно наростаючий ендометрій, який через гіперестрогенії не може перейти в другу фазу циклу, піддається некротичних змін, включаючи порушення трофіки, що стає причиною кров’янистих або виділень, що мажуть. З цієї причини може спостерігатися мазня після статевого акту. З огляду на підвищення рівня жіночого статевого гормону, пригнічується овуляція. Але якщо яєчник і овулирует, шанси на зрив ембріона досить високі через неспроможність ендометрія — гіперпластичних процесів.

Діагностика

Підставою для проведення вишкрібання порожнини матки є діагностичне підтвердження поліпа за допомогою декількох методик, і початкової вважається ультразвукове дослідження. Особливістю даного освіти при ультразвукової діагностики є:

• наявність розширення порожнини матки.
• округле і овальне гіперехогенное освіту, спрямовану верхівкою в порожнину органу з анехогеннимі включеннями, розмір його варіює від декількох міліметрів до півтора сантиметрів.
• контури поліпа рівні й чіткі, що відрізняє його від ракової пухлини.
• ендометрій при гіперпластичних процесах може не відповідати фазі циклу, бути потовщеним (до 16 мм).

Поліп ендометрія не завжди візуалізується на УЗД. При наявності міжменструальних кров’яних виділень і відсутності видимої патології на УЗД проводиться гістероскопія і діагностичне вишкрібання.

Після проведення ультразвукового дослідження доцільно виконання гістероскопії — методики, що дозволяє оцінити стан порожнини матки зсередини, а також оглянути поліп, при необхідності паралельно виконати вишкрібання або прицільне видалення освіти за допомогою мікроінструментів.

Гистероскопия проводиться під короткочасним загальним наркозом. За допомогою спеціального приладу лікар має можливість оглянути порожнину матки і якщо це необхідно, провести роздільне діагностичне вишкрібання, прицільну біопсію. Гістероскопія дозволяє оцінити елемент за типом, розміром, кількістю, оглянути навколишній ендометрій. Після дослідження порожнини матки лікар має можливість виробити тактику лікування.

Крім інвазивної діагностики, пацієнтка здає аналіз крові на статеві гормони, проводиться дослідження на статеві інфекції, цитологія та кольпоскопія шийки матки. Перед вискоблюванням порожнини матки виконується санація піхви для профілактики інфікування.

Аспіраційна біопсія порожнини матки виконується для вивчення структур ендометрія після вискоблювання для оцінки стану органу і прогнозу зростання поліпа.

Вишкрібання при поліпозі ендометрію

Для видалення поліпів порожнини матки використовуються різні підходи.

вишкрібання піддаються залізисті поліпи, а фіброзний компонент має на увазі локальне його висічення за допомогою мікроінструментів в процесі гістероскопії.

Хірургічне лікування поліпа ендометрію проводиться за допомогою:

• кюретажа (вишкрібання порожнини матки).
• роздільного діагностичного вискоблювання.
• поліпектомія (прицільне висічення освіти).
• повної резекції ендометрія.
• абляції ендометрія в області поліпа.

Для того щоб видалити поліп в порожнині матки, використовують різні методики, спираючись на розташування елемента, осуществлени е репродуктивної функції, вид освіти.

1. Поліпи без атипії піддаються локальному видалення в процесі гістероскопії. використовуються мікроінструменти — ножиці і щипці, після чого за допомогою кулястого електрода ложе припікають. Поліпектомія застосовується також при труднощах доступу до елементу кюретки для вискоблювання, наприклад, розташування в трубному куті.
2. Залізисті освіти піддаються вискоблювання або кюретажу.
3. Дрібні поліпи, які мають змішану структуру, також піддають вискоблювання .
4. Середні за розміром елементи на тонкій ніжці видаляють при чищенні (вишкрібанні) з подальшим видаленням ніжки за допомогою інструментів і припіканням електродом.
5. Поліп великих розмірів (більше 1 см) січуть або « відкручують »щипцями, після чого видаляють ніжку і припікають ложе.
6. абляції виконують переважно жінкам, які здійснили свою репродуктивну функцію, так як глибина деструкції тканин становить 4-5 мм.
7. Великі освіти — більше 2 см у висоту — січуть петльовим електродом «бритвеними» рухами з подальшим припіканням ложа кульковим електродом.

Після вискоблювання або поліпектомія призначається противорецидивная терапія, спрямована на предупреж дення повторного росту новоутворення.

Якщо на підставі імуногістохімічного методу в віддалених тканинах поліпа виявлено велику кількість рецепторів до статевих гормонів, проводиться гормональне лікування і ефективність його, як правило, висока.

Основним методом гормонального лікування вважається призначення гестагенів — гормонів другої фази циклу, які штучно формують лютеиновую фазу і відповідні зміни ендометрія. В результаті після вискоблювання або видалення поліпа не створюється умов, сприятливих для проліферації клітин залоз і строми.

Крім гестагенів, використовуються агоністи гонадотропін рилізинг-гормонів (Бусерелин, Диферелин, Гозерелін) — препарати спрямовані на придушення продукції естрогенів.

з огляду на високу частку виявлення інсулінорезистентності при поліпах ендометрію серед жінок періоду менопаузи, доречно призначення Метформіну. ​​

Крім гормонів, використовується протизапальна терапія за допомогою нестероїдних засобів, особливо при поєднанні поліпа ендометрія з ендометритом .

Після вискоблювання у жінок спостерігаються кров’янисті виділення, що змінюються мажучі протягом 5-10 днів. Ускладнення при якісно виконаної операції спостерігаються рідко. Можливий розвиток інфекційних ускладнень, гематометри. Як правило, в післяопераційному періоді пацієнткам призначають профілактичний курс антибіотиків. Після видалення утворень жінка перебуває на диспансерному обліку, який передбачає регулярні УЗ-дослідження в першій фазі циклу.