Проблема маткових кровотеч в гінекології є однією з актуальних, з огляду на ряд несприятливих наслідків для організму жінки. Одним з найбільш поширених ускладнень хронічних крововтрат є анемія. Тривала гіпоксія тканин і органів на тлі нестачі заліза крові призводить до порушення функціонування багатьох систем. Тому своєчасна діагностика і пошук причини кровотеч вважаються одним з важливих етапів профілактики наслідків. Маткові крововтрати реєструються серед жінок різного віку.
Існує наступна класифікація маткових кровотеч в залежності від причини виникнення.
- до першої групи крововтрат з матки відносять такі патології, як поліп, аденоміоз, міома, гіперпластичні процеси ендометрія , рак матки.
- Друга група кровотеч включає такі причини, як патології згортання крові, порушення овуляції, крововтрати після оперативних гінекологічних втручань.
Основними симптомами маткових крововтрат є :
- рясні і тривалі місячні.
- об’ємні менструальноподобниє кровотечі після затримки.
- мажучі виділення в середині циклу, до і після менстр уаціі.
- контактні кров’янисті виділення при статевому акті.
- кров’янисті міжменструальні виділення.
- слабкість, запаморочення, непритомність, зниження працездатності на тлі анемії.
в залежності від причин патології, характер крововтрат набуває різний характер.
Під поняттям «менструальний цикл» розуміють щомісячні виділення крові з матки у жінок, що знаходяться в репродуктивної фазі. Відсутність нормальної менструації є причиною неможливості жінки мати дітей. Усереднена тривалість менструального циклу складає 28 днів, однак, нормальні інтервали становлять від 24 до 35 дня, і такий цикл не є причиною для занепокоєння. Найбільша мінливість маточного циклу реєструється до 20 і після 40 років.
Нормальна крововтрата при щомісячному матковій кровотечі становить не більше 50 мл на протязі 3-6 днів. Кровотечі, які мають відхилення: менше двох днів або більше 7 днів з тривалістю циклу менше 24 днів або більше 35 є причиною для звернення до лікаря.
При цьому патологічною крововтратою вважається обсяг більше 80 мл (більше 10 використаних прокладок) .
В основі патогенезу більшості маткових кровотеч лежить порушення функціонування системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники» — це гормонпродуцирующая залози, під владою яких знаходиться репродуктивна функція жінки, і стан ендометрія Причиною крововтрат дисфункционального характеру стає порушення гармонійної роботи цих залоз. Дисфункціональні кровотечі з матки виникають у дівчаток, молодих жінок, а також на етапі пременопаузи.
В переважній більшості випадків причиною кровотеч з матки у дівчаток-підлітків і жінок в періоді пременопаузи є дисбаланс роботи залоз внутрішньої секреції: гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників і надниркових залоз. Ці два етапи в житті жінки пов’язані з серйозними перебудовами гормонального характеру.
ВАЖЛИВІ НОВИНИ:
Маткові кровотечі дисфункциональной причини серед підлітків реєструють з частотою 5%, а у жінок в передклімактеричному періоді — в 48% випадків.
Дисфункціональні маткові кровотечі ділять таким чином:
- зі збереженням овуляції.
- ановуляторні.
Крововтрати з матки, які не супроводжуються овуляцією , реєструють в 80% випадків.
Причинами маткових кровотеч також є деякі системні захворювання, ендометрит, атрофія ендометрію, порушення освіти судин матки (зустрічається рідко).
Кровотечі у дівчаток-підлітків
Серед дівчат крововтрати з порожнини матки в структурі гінекологічних патологій ювенільного періоду складають 10%. Найчастіше патологію діагностують в період з 12 до 18 років.
Перехідний вік у дівчаток не завжди завершується встановленням нормального менструального циклу. Пубертат характеризується незрілістю органів гінекологічної сфери та залоз, що регулюють їх функціонування. Статева система дівчинки є вразливою до впливу різних несприятливих чинників. Причинами порушення нормального встановлення циклу є:
- важкі інфекційні захворювання.
- недостатнє харчування, дієти, анорексія.
- стресові ситуації.
- ранній початок статевого життя, вагітності.
- хронічний стрептококовий тонзиліт і його ускладнення — міокардит, гломерулонефрит.
- фізичні перевантаження.
Провідною причиною кровотеч з матки у дівчаток є інфекційно-токсичні фактори. Продукти життєдіяльності мікроорганізмів викликають зміни в незрілих структурах гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи.
При дослідженні гормонального фону найчастіше відзначають нормальний рівень естрогенів, рідше — зниження або підвищення їх кількості. Крововтрати з матки у дівчаток найчастіше діагностують у перші два роки від початку менструації.
Після докладного дослідження проводиться корекція крововтрати і наслідків в залежності від причини. При недостатньому рівні естрогенів проводиться замісна терапія гормональними засобами, що включають естрадіол і прогестерон протягом 3 місяців. Якщо вміст естрогену в нормі або підвищений, застосовуються оральні контрацептиви, якщо дівчина веде статеве життя. Незайманим призначають препарати гестагенів протягом 6 місяців для виключення причини маткових кровотеч.
Для зупинки кров’яних виділень з матки застосовують транексамовую кислоту і нестероїдні протизапальні засоби, що пригнічують продукцію простагландинів, тим самим купируя маткова кровотеча.
Маткові кровотечі в репродуктивному періоді
у віці від 18 до 45 років крововтрати з матки дисфункциональной причини складають 30% від всіх патологій гінекологічної сфери.
Основною причиною маткових кровотеч у жінок є персистенция фолікула — його зростання і відсутність овуляції.
Це веде до продовження першої фази циклу зважаючи синтезу фолликулом естрадіолу. Друга фаза — лютеиновая — не може наступити, оскільки не утворюється жовте тіло яєчника на місці фолікула, що лопнув. Нерідко він переходить в стан кісти. Причиною кровотеч з матки стає надлишковий ріст ендометрію на тлі постійного впливу естрогенів. Затримка місячних становить кілька тижнів (в середньому 2 місяці). Потім настає кровотеча через некротичних процесів в судинах ендометрія. Але така крововтрата з порожнини матки не є за своїм характером місячними. Настає як рясне маткова кровотеча, так і виділення, що мажуть, що імітують менструацію. Найчастіше жінки не бачать причин для занепокоєння і не звертаються до лікаря.
При пошуку причин патології у жінок в дітородному віці визначають рівень гормонів в крові, онкомаркерів, ретельно досліджують шийку матки, виконують УЗД і гістероскопію. Важливим є виключення загрози викидня, залишків плодового яйця після аборту і позаматкової вагітності. Як правило, жінці завжди виконують аналіз крові на вміст ХГЛ. Ознаками зриву вагітності або атипової її локалізації є інтенсивні болі в животі, втрата свідомості.
Ановуляторні кровотечі з матки характеризуються виникненням з інтервалами 1,5-6 місяців і тривають більше 10 днів. Описуються маткові кровотечі "прориву" і рясні менструації.
Крім персистенції фолікула і подальшої гіперплазії, причиною крововиливів у представниць старшого віку є міоми, поліпи, ендометріоз і полікістозних яєчники.
Найчастіше причиною маткової крововтрати є порушення продукції простагландинів, гіпокоагуляція, зміна структури судин м’язового шару матки, а також місцеві дефекти гормональної регуляції в ендометрії. Більш рідкісними причинами вважаються пошкодження маткової порожнини спіраллю або чужорідними тілами.
Серед причин також відзначають заняття професійним спортом, стрес, прийом антидепресантів, недолік маси тіла, гіпотиреоз, цукровий діабет, неадекватні призначення оральних контрацептивів, підвищення вмісту пролактину, ожиріння.
Міоми
Міоми матки описуються рясними місячними, пов’язаними з порушенням структури і зростання ендометрію. Так трапляється при зростанні доброякісних пухлин під слизовою оболонкою найчастіше. Інтрамуральні і субсерозні (зовнішні) міоми рідко є причиною маткових кровотеч.
Втрати крові при міомі стають причиною важкої анемії. Тому симптоматика у вигляді хронічних крововиливів з матки є приводом для оперативного втручання: гістерорезектоскопії, лапароскопії, емболізації.
Ендометріоз
При розростанні тканини ендометрія в порожнині матки і в міометрій спостерігається клініка різко хворобливих і рясних менструацій, крім того, напередодні місячних і після них відзначаються коричневі виділення зі статевих шляхів. Причини ендометріозу полягають в гормональному дисбалансі і порушення реактивності імунітету. Патологія має зв’язок зі спадковістю. Лікування полягає в застосуванні гормонів, і часто доповнюється оперативним методом і введенням жінки в штучний клімакс.
Поліпи
Доброякісні освіти залоз ендометрія є причиною контактних виділень, безпліддя і викидня. Поліпи можуть складатися тільки з залозистої тканини або включати компоненти строми і бути фіброзними або змішаними. Якщо при обстеженні виявляють атипові клітини і ознаки аденоматозу — передраку — виконують термінове видалення при гістероскопії.
Крововтрати в середині циклу
Наявність кров’янистих виділень в середині менструального циклу, які можуть мати мажущейся вид або бути коричневим виділенням, також має гормональну причину. Після овуляції відбувається різке падіння рівня естрогенів на тлі овуляторного піку, що і є фактором крововиливу з матки, яке триває 2-3 дні.
В обов’язковому порядку проводять диференціальну діагностику з поліпами, міоми, аденомиозом, раком шийки матки .
Персистенція жовтого тіла
Підвищення рівня прогестерону в крові призводить до тривалого існування жовтого тіла яєчника — персистенції. Остаточні причини такого патологічного процесу не з’ясовані, проте, відбувається це за рахунок порушення процесів утворення гормонів гіпофіза, стимулюючих роботу яєчника.
Виявляється дана патологія рясними і тривалими місячними після затримки. На тлі підвищеного вмісту прогестерону ендометрій не може отторгнуться вчасно, але з часом в ньому відбуваються некротичні процеси через поступове руйнування судин. Крім того, знижується тонус міометрія, не можуть репаративні процеси в матці, що нерідко веде до профузним кровотеч, які вимагають госпіталізації.
Діагностика
Для ідентифікації провідних чинників крововтрат серед жінок застосовують неінвазивні і інвазивні методи діагностики. Залежно від ступеня вираженості симптомів призначаються певні методики.
До переліку обов’язкових обстежень входить комплекс діагностичних заходів, спрямованих на виключення кровотеч з шийки матки. Проводять зішкріб на онкоцитологию або ПАП-тест, кольпоскопію і ПЛР-дослідження на статеві інфекції.
Нерідко причиною кров’яних виділень стає патологія шийки матки: ектопія, дисплазія, лейкоплакія, рак. Захворювання шийного відділу матки, які супроводжуються кровотечами, найчастіше ініційовані вірусом папіломи людини, хламідіями. Крім того, кровоточити можуть поліпи і міоми шийки матки.
Аналізи крові
Для верифікації причини маткових кровотеч дисфункционального походження в першу чергу виконують аналіз крові на гормони:
- фолікулостимулюючий гормон, естрадіол, пролактин і тиреотропний гормон на 4-5 день від початку кровотечі.
- бета-субодиниця ХГЛ.
- андрогенний профіль: тестостерон вільний, ДЕА-сульфат , 17-ОН-прогестерон.
- прогестерон на 7 день після овуляції або на 21 день кровотечі при її відсутності.
Також жінка здає кров на розширену гемостазіограми, антифосфоліпідний синдром, мутації фолатного циклу і гемостазу для виключення або підтвердження проблем згортання як причини маткових крововтрат. В загальному аналізі крові та біохімії визначають рівень гемоглобіну, заліза і транспортних форм.
Визначення овуляції
Крім визначення рівня гормонів, причину крововтрат з матки з’ясовують шляхом визначення овуляції за допомогою фолікулометрія на ультразвуковому дослідженні. Якщо обидві патології супроводжуються збереженням овуляції, то на 4-7 день менструального циклу починає виділятися домінуючий фолікул, який до 14-21 дня циклу (в залежності від його тривалості) досягає максимального розміру — 20-23 мм і овулирует. При виконанні УЗД овуляція підтверджується на підставі динаміки зростання фолікула, його розриву і скупчення рідини в позадиматочном просторі (2,5-3 мл).
При відсутності овуляції не виявляються домінантного фолікула, а в яєчниках реєструють кілька фолікулів, піддаються атрезії.
При пошуку причини маткових кровотеч допоміжними методами визначення овуляції є положення шийки матки, її консистенція, характер слизу. Якщо овуляторная функція яєчника збережена, ближче до середини циклу шийка матки піднімається високо, стає м’якою, а внутрішній зів відкривається. Шеечная слиз втрачає кремообразний характер і стає прозорою, розтяжною.
Крім того, поширеним методом діагностики ановуляторних маткових крововтрат є вимір базальної температури. При наявності двофазного циклу температурна крива ділиться на дві частини: в першу половину відзначається більш низька температура, а після розриву фолікула температура підвищується у вигляді різкого підйому. Як правило, різниця становить 0,4 градуса. Зростання обумовлене дією прогестерону — гормону другої фази циклу. Саме його недолік, обумовлений відсутністю овуляції, є причиною надмірного росту ендометрія і причиною кровотечі.
УЗД
Картину патологій ендометрію і матки можна детально розглянути на УЗД. Тому визначення причин маткових кровотеч починають з ультразвукового дослідження і допплерівського сканування судин.
Основною ознакою, що вказує на причину кровотеч з матки, є товщина ендометрію.
В нормі товщина внутрішнього шару матки становить від 3 мм в першій фазі циклу до 14 мм в другій. Під час УЗД матки в першому періоді циклу досить чітко візуалізуються такі причини кровотеч, як міоми і поліпи. Крім того, метод дозволяє виявити аномалії матки, патологію структури міометрія.
Товщина ендометрія, що дорівнює понад 9 мм в першу фазу, більш 14 мм в другу фазу у жінок в дітородному віці є ознакою гіперплазії, яка часто стає причиною маткових кровотеч. Розміри внутрішнього шару більше 5 мм у жінок в періоді менопаузи вважаються патологією і вимагають детального дослідження. Гіперплазія ендометрію, яка також вважається частою причиною крововтрат серед зрілих жінок, може переродитися в рак і є небезпечною патологією.
Інвазивні методи
Для детального дослідження і уточнення причини кровотеч з матки нерідко проводять гистероскопию. Такий метод має на увазі введення в порожнину матки спеціального відеообладнання для оцінки стану внутрішньої поверхні органу.
Офісна гістероскопія дозволяє з точністю визначити наявність поліпів, міом, спайок, гіперплазії. Якщо присутня необхідність, виконують роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гистероскопа. Отриманий після чистки матеріал вивчається під мікроскопом. Таким чином, гістологічним шляхом виключається або підтверджується гіперпластична патологія, внутрішній ендометріоз, передрак або рак. Процедуру проводять під короткочасним загальним наркозом.
При екстрених маткових кровотечах вискоблювання застосовується за життєвими показаннями. Найчастіше гіперплазія ендометрію супроводжується значною крововтратою. У таких випадках проводять кюретаж порожнини матки і зупиняють кровотечу. Незважаючи на інвазивність методу, ускладнення реєструють рідко (до 1,5% випадків від проведених маніпуляцій). Діагностична гістероскопія дозволяє з 97% точністю визначити причину маткових кровотеч.